El mielomeningocele es un tipo de espina bífida, que consiste en una anomalía del tubo neural que se da durante la gestación , las vértebras de la columna no se forman completamente, resultando un conducto raquídeo incompleto y quedando la médula espinal sin protección ósea y lo que origina una gran variedad de trastornos neuromusculares, dependiendo de la altura de la lesión.

El tratamiento del fisioterapeuta tendrá como objetivo primordial el desarrollo evolutivo de las necesidades motoras, sensitivas y cognitivas del niño para conseguir la máxima independencia física y social.

Desde su nacimiento realizamos técnicas fisioterápicas para el tratamiento postural y para evitar deformidades, utilizando apoyo del equipo ortopeda de José Vázquez, que viene colaborando con nosotros desde el año 88.

A continuación vamos a exponer como logramos con el esfuerzo de todo el equipo, incluidos los padres, la bipedestación y la marcha en todos los tipos de mielomeningocele, que paso clasificar según el grado de afectación muscular

PACIENTE TIPO I

 

Este tipo de nivel nosotros consideramos que no presenta ningún músculo del plexo lumbar ni del plexo sacro, tendrá hasta los últimos músculos dorsales, especialmente el del cuadrado lumbar y recto del abdomen, muy importante para conducir la pelvis mediante movimientos pendulares de la misma.
Con este tipo de lesión podremos hacer la marcha en cuatro puntos mediante la tracción del músculo cuadrado lumbar y recto del abdomen.

TRATAMIENTO INMEDIATO:

Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones de los miembros inferiores como describimos, de caderas, rodillas y tobillos.

Colocación de férulas para impedir deformidades sobre todo en los pies.

Tratamiento neuromotor y control de cabeza y de tronco.

TRATAMIENTO MEDIATO:

A partir de los 14 meses iniciaremos la bipedestación en paralelas con los pantalones de plástico incitando la marcha del compás, superada esta etapa, pasaremos a retirar las pletinas de cintura y de las ingles para iniciar la marcha con férulas largas hasta el cuello del fémur y bastones,la marcha será en cuatro puntos “bastón pie contrario”, en estos casos no hay problema de caderas.

En estos niños no suele darse problemas de caderas si son hipotónicos, que suele ser lo más normal (niños con los miembros muy blandos)
Si son hipertónicos suelen tener los miembros tensos.

CONCEPTO DE HIPERTONICIDAD:

Esta explicación que damos a continuación es totalmente esquemática para su comprensión ya que la realidad es muy compleja, y con muchas clases de hipertonicidad.

A) Centros superiores de control de la contracción muscular, el área motora lanza un cordón neuronal

1º Desde la corteza hasta un nivel determinado de la médula que hace sinapsis con la motoneurona alfa de este nivel (esquema b) estimulando la motoneurona 1ª a la motoneurona alfa o (2ª neurona) produciéndose la contracción voluntaria muscular.

B) Esquema del arco reflejo. Cordón sensitivo que va de un órgano sensitivo colocado en la piel o en el mismo músculo, manda un estímulo a la médula y ésta, si no hay una contraorden inhibitoria de los centros superiores, se produce una contracción muscular refleja.
Este arco reflejo se rige por la ley a un estímulo una respuesta si está libre del control de los centros superiores.

C) Esquema del nivel del músculo antagonista ,cuando nosotros hacemos un movimiento voluntario necesitamos un estímulo que comienza en la zona motora, va hasta el nivel del músculo agonista y estimula este músculo, pero para que este músculo produzca un movimiento sobre la articulación necesitamos que el músculo contrario (antagonista) se relaje y se deje estirar. Pues esta orden de relajación viene de la zona promotora y baja hasta el nivel del músculo antagonista con una orden inhibidora de la contracción de la motoneurona α del músculo antagonista.

Ejemplo:

Si queremos estirar la rodilla, nuestra zona motora lanza un orden de contracción al músculo cuadriceps desde la corteza motora, y un cordón nervioso manda esta orden hasta el nivel medular L3, que es el nivel de donde sale el nervio motor del cuádriceps para que se contraiga este músculo encargado de la extensión de la rodilla.

A la vez que salió la orden de la corteza motora, salió otra orden de inhibición de los músculos contrarios o antagonistas encargados de la flexión de rodilla (semitendinoso, semimembranoso y bíceps crural). Estos músculos quedan inhibidos y relajados para que el cuádriceps pueda hacer la función de la extensión de la rodilla.
Luego el control de la contracción y el tono lo hemos explicado esquemáticamente.

Ahora si en estos circuitos nerviosos tan elementales descritos provocamos una lesión que se denomina Z, que es un corte en la médula, entonces la médula se queda sin comunicación con los centros superiores que son los que controlan los movimientos voluntarios y el control del tono muscular. La médula se queda independiente, tomando el protagonismo de la actividad muscular el arco reflejo, que ya sabemos que se rige por la ley de a un estimulo una respuesta, y las ordenes de inhibición quedan suprimidas entonces a cualquier estimulo de aire o roce de ropa etc. Se produce una contracción continuada en el tiempo produciéndose lo que llamamos espasticidad o hipertonicidad.

CONCEPTO DE HIPOTONICIDAD:

Se va a producir cuando no está formada una parte de la médula y está sin función el arco reflejo, que como sabemos el arco reflejo es una función intrínseca de la médula; al estar destruido este arco reflejo, o bien la motoneurona α, la ley del arco reflejo, “ a un estimulo una respuesta “ no se puede producir y quedan los músculos flojos o faltos de contracción en esa zona afectada por la lesión.

PACIENTE TIPO II

Tendrá músculos flexores de cadera y aproximadores de cadera.

FLEXORES DE CADERA:
Psoas Mayor L1, L2, L3.
Iliaco L1, L2, L3.

APROXIMADORES DE CADERA:
Aproximador Mayor L2, L3, L4.
Aproximador Menor L2, L3, L4.
Aproximador Mediano.
Recto Interno L2, L3, L4.

En el TIPO II no suele darse el cuadriceps funcionalmente hablando, para poder caminar con aparatos cortos, pues la extensión de rodilla no se realiza completa y la potencia de este músculo no esta suficientemente fuerte para mantener una marcha mantenida en el tiempo.

TRATAMIENTO DEL TIPO II

Se iniciará la bipedestación sobre los 14 meses previo control radiográfico por un traumatólogo o médico rehabilitador. Una vez observado que las caderas están bien alineadas comenzaremos la bipedestación con el aparato que denominamos nosotros como los “pantalones de plástico “, e incitamos al niño que con estos aparatos y colocado dentro de las paralelas realice la marcha que nosotros denominamos “MARCHA DEL COMPAS”. Una vez que domina el niño esta técnica dentro de las paralelas al aparato (PANTALONES DE PLASTICO ) le quitamos las pletinas del abdomen  y las pletinas que unen las férulas a nivel las tuberosidades Isquiáticas.

Una vez quitadas las pletinas de los pantalones de plástico. Iniciaremos el tratamiento para pasar del compás a la marcha en cuatro puntos dentro de las paralelas

La marcha en cuatro puntos será con las piernas independientes, de una manera pendular de las mismas, y se llama en cuatro puntos por los apoyos de pie y mano contraria. Una vez conseguida esta marcha dentro de las paralelas saldremos fuera de las paralelas é iniciaremos el trabajo con los bastones.

TRABAJO CON BASTONES

1º) Equilibrio con las férulas y los dos bastones.
2º) Iniciamos el esquema de marcha en cuatro puntos, es decir, “pierna bastón contrario”.

Todas estas fases del tratamiento se realizan a lo largo de varios meses de entrenamiento.

PUNTOS A TENER EN CUENTA EN PACIENTES TIPO II

I. Para nosotros queda terminantemente prohibido el enseñar y practicar con el niño el desplazamiento del gatito ; éste tipo de desplazamiento para el niño le resultará sumamente fácil, pero será muy contraproducente para el niño dedo que tiene mucha potencia de flexores de cadera y no está compensada con los músculos extensores de las mismas, produciéndose una flexión fija en las caderas que le impedirá ponerse recto en bipedestación, por lo cual tendremos un fracaso en nuestro objetivo de la marcha con bastones y aparatos largos, que es nuestra finalidad.

II. Estos niños tendrán algún problema de cadera con cierta frecuencia debido a los desequilibrios musculares de las caderas. Si nos fijamos estos niños pueden hacer los movimientos de las caderas de flexión y aproximación de las caderas, los dos músculos que presentamos. No pudiendo realizar los movimientos de extensión y separación.

Los extremos distales por acción de los músculos aproximadores se juntaran, mientras que los proximales o cabezas del fémur se separaran, produciéndose la luxación de cadera.

QUE HACER CON UN NIÑO DE TIPO II CON PROBLEMAS DE CADERAS.

Es un tema relativamente frecuentes los problemas de cadera, sobrevienen por una falta de crecimiento del borde del acetábulo y una tendencia de la cabeza del fémur a separarse del fondo del mismo.

Para este problema si el niño tiene menos de un año la movilización de las caderas es muy importante, dicha movilización esta dirigida a la relajación de los abductores principales causantes de la separación de la cabeza del fémur y del acetábulo. Se realizará cogiendo los muslos del niño uno con cada mano, el muslo entre el índice y el pulgar, la movilización será con pequeñas circunducciones separadas del eje paralelo al eje longitudinal del cuerpo. Este eje paralelo a nivel del eje del acetábulo.

Una vez superado el problema de las caderas, previa radiografía, iniciamos la carga con apoyos normales y continuaremos con las movilizaciones descritas de caderas rodillas y tobillos.
La movilización de las caderas irá destinada a relajar abductores y psoas para la cual estas circunducciones estarán también dirigidas en el plano sagital y con tendencia a la extensión.
En la bipedestación en niños del Tipo II con problemas de cadera o flexos de las mismas está muy bien indicado el aparato que nosotros llamamos “Pantalones de Plástico“ teniendo en cuenta unas salvedades:

1º) Problemas de caderas: colocaremos al niño haciendo las cargas durante la bipedestación sobre las tuberosidades isquiáticas, no dejando que apoyen los pies, produciendo el peso de las piernas una tracción sobre el acetábulo, que junto con la apertura o separación de las férulas del aparato, contribuye a la colocación y aproximación de la cabeza del fémur al fondo de la acetábulo.
2º) Paciente con flexo de caderas: se movilizaran las mismas, de la manera antes descrita y en el aparato “Pantalones de Plástico“; debajo de la correa abdominal que recorre todo el perímetro abdominal de niño, pondremos otra correa por la parte de detrás de las pletinas a la altura de las caderas de manera que, tensando esta correa, desplazamos la pelvis del niño hacia delante reduciendo dicho flexo, la pauta de la marcha en paralelas, que será la anterior descrita.

Estos niños en nuestra experiencia caminan con bastones y aparatos largos sin necesidad de sillas de ruedas.

PACIENTE TIPO III

 

En estos niños tenemos todos los músculos del plexo lumbar de los niños tipo II más un músculo nuevo que es el cuadriceps. Este músculo tiene una inervación parecida a los anteriores: L2,L3 N.CRURAL.

Su función es la extensión de la rodilla, por la cual a estos niños les podremos dejar libre la rodilla para caminar, y le pondremos un aparato de plástico como un calcetín llamado “Férula de Tobillo”.

Estos niños caminan con la “férula de tobillo” de plástico y con dos bastones : la marcha en cuatro puntos.

 

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO INMEDIATO.

 

Movilizaciones pasivas de los miembros inferiores, tanto caderas como rodillas y tobillos.

En este tipo también pueden aparecer problemas de caderas. En el caso de problemas actuaremos como anteriormente con el aparato de caderas

 

TRATAMIENTO MEDIATO

 

Seguiremos la misma pauta que con el aparato tipo II, iniciamos la marcha con los pantalones de plástico en paralelas y con la marcha del compás. Esto será después de los 14 meses y ciñéndonos a los problemas de cadera. Después de dominar la marcha tipo compás en las paralelas; Quitaremos todas las pletinas del aparato de pantalones de plástico para iniciar la marcha en cuatro puntos, con férulas largas y dentro de las paralelas. Superada esta fase recomendamos contactar con nosotros. Esta marcha será la definitiva del niño.